Модуль 09 · Расходы и медицинские счета, Использование покрытия

Как читать ваш EOB

Как читать Explanation of Benefits (EOB) — и почему это не счёт.

После получения медицинской помощи ваш план медицинского страхования может прислать вам Explanation of Benefits (EOB) — объяснение обработки страховых расходов. В нём показано, как был обработан claim (заявка на оплату). Этот модуль объясняет основные разделы и то, как ими пользоваться.

EOB — это не счёт

EOB — ЭТО НЕ СЧЁТ.В нём объясняется, как ваш план обработал claim. Счёт, если он будет, приходит от поставщика медицинских услуг.

Основные разделы EOB

Claim (заявка на оплату): Запрос на оплату, направленный в план, за полученные вами услуги.
Amount billed (выставленная сумма): Сумма, которую поставщик медицинских услуг выставил за услугу.
Allowed amount — разрешённая планом сумма: Сумма, которую план признаёт за покрываемую услугу. Для поставщиков в сети плана это обычно согласованная ставка.
Plan payment (оплата планом): Сумма, которую план заплатил в счёт разрешённой суммы.
Member responsibility (доля участника): Сумма, которую вы, возможно, должны, например deductible, copay или coinsurance, а также любая непокрываемая сумма.

Сравните, прежде чем платить

Когда от поставщика медицинских услуг приходит счёт, полезно сравнить его с EOB за ту же услугу:

Совпадают ли даты оказания услуг и имя поставщика?
Совпадает ли сумма в счёте с долей участника (member responsibility) в EOB?
Был ли claim обработан как в сети или вне сети плана?
Есть ли отклонённые услуги или примечания, которые вам непонятны?

Если что-то не совпадает, свяжитесь со своим планом или с отделом расчётов поставщика, чтобы задать вопросы.

Пример из жизни: как Анна читает свой EOB (вымышленный пример)

Строка EOB	Сумма
Amount billed (выставленная сумма)	$1,200
Allowed amount — разрешённая планом сумма	$800
Plan payment (оплата планом)	$640
Доля участника (20% coinsurance)	$160

Анна уже выплатила свой deductible. Поставщик в сети плана выставил счёт на $1,200, но разрешённая планом сумма (allowed amount) составляет $800. Её план заплатил $640, а её coinsurance — $160. Когда приходит счёт от поставщика, Анна перед оплатой проверяет, что в нём указано $160 и что он совпадает с EOB.

Вымышленный пример EOB: выставлено $1,200, разрешено $800, план заплатил $640, доля участника — $160; сравнение со счётом поставщика на $160 и напоминание о том, что EOB — это не счёт.

Главное

EOB объясняет, как был обработан claim. Это не счёт.
Ключевые строки: выставленная сумма, разрешённая сумма, оплата планом и доля участника.
Сравнивайте счета поставщиков с EOB и спрашивайте план или поставщика о расхождениях.

Только образовательная информация. Примеры вымышлены и не описывают какую-либо реальную страховую компанию или план. Условия и требования планов медицинского страхования различаются — всегда проверяйте информацию по официальным документам вашего плана. Прочитать отказ от ответственности.