Cómo entender su Explicación de Beneficios (EOB)
Cómo leer una Explicación de Beneficios (EOB) y por qué no es una factura.
Después de recibir atención, su plan médico podría enviarle una Explicación de Beneficios (EOB). Muestra cómo se procesó un reclamo. Este módulo explica sus partes principales y cómo usarlas.
Una EOB no es una factura
Las partes principales de una EOB
- Reclamo (claim)
- Una solicitud de pago enviada al plan por los servicios que usted recibió.
- Cantidad facturada
- La cantidad que el proveedor cobró por el servicio.
- Cantidad permitida (allowed amount)
- La cantidad que el plan reconoce por un servicio cubierto. Para los proveedores dentro de la red, por lo general es la tarifa negociada.
- Pago del plan
- La cantidad que el plan pagó de la cantidad permitida.
- Responsabilidad del miembro
- La cantidad que usted podría deber, como el deducible, el copago o el coseguro, y cualquier cantidad no cubierta.
Compare antes de pagar
Cuando llegue una factura de un proveedor, puede ser útil compararla con la EOB del mismo servicio:
- ¿Coinciden las fechas del servicio y el nombre del proveedor?
- ¿La cantidad de la factura coincide con la responsabilidad del miembro que aparece en la EOB?
- ¿Se procesó el reclamo como dentro de la red o fuera de la red?
- ¿Hay servicios denegados o notas que usted no entienda?
Si algo no coincide, comuníquese con su plan o con la oficina de facturación del proveedor para hacer preguntas.
Ejemplo de la vida real: Cómo leer la EOB de Anna (ejemplo ficticio)
| Línea de la EOB | Cantidad |
|---|---|
| Cantidad facturada | $1,200 |
| Cantidad permitida (allowed amount) | $800 |
| Pago del plan | $640 |
| Responsabilidad del miembro (coseguro del 20%) | $160 |
Anna ya alcanzó su deducible. El proveedor dentro de la red facturó $1,200, pero la cantidad permitida es $800. Su plan pagó $640 y su coseguro es de $160. Cuando llega la factura del proveedor, Anna verifica que le pida $160 y que coincida con la EOB antes de pagar.
Puntos clave
- Una EOB explica cómo se procesó un reclamo. No es una factura.
- Líneas clave: cantidad facturada, cantidad permitida, pago del plan y responsabilidad del miembro.
- Compare las facturas del proveedor con la EOB y pregunte a su plan o a su proveedor sobre cualquier diferencia.
Solo información educativa. Los ejemplos son ficticios y no describen ninguna aseguradora ni plan reales. Los términos y requisitos de los planes médicos varían; verifique siempre la información en los documentos oficiales de su plan. Lea el aviso legal.