Модуль 06 · Сети поставщиков медицинских услуг, использование покрытия, особые ситуации

В сети плана (in-network) и вне сети плана (out-of-network)

Почему статус поставщика медицинских услуг в сети может влиять на покрытие и расходы.

Многие планы медицинского страхования работают с сетью врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг. То, входит ли поставщик в сеть вашего плана, может существенно влиять на покрытие и расходы.

Что такое сеть поставщиков медицинских услуг (provider network)?

Сеть поставщиков медицинских услуг — это группа врачей, больниц, аптек и других поставщиков, у которых есть соглашение с планом медицинского страхования о предоставлении покрываемых услуг по согласованным расценкам.

  • Поставщики в сети плана (in-network) имеют соглашение с вашим конкретным планом.
  • Поставщики вне сети плана (out-of-network) не имеют соглашения с вашим конкретным планом.

Возможные различия в расходах и покрытии

В сети плана (in-network)Вне сети плана (out-of-network)
Участие в расходахОбычно нижеЧасто выше или не покрывается — в зависимости от плана
Balance billing (выставление счёта на разницу)Как правило, не допускается для покрываемых услугВ некоторых ситуациях возможно
Out-of-pocket maximumОбычно применяетсяМожет не применяться или иметь отдельный лимит

Balance billing — это ситуация, когда поставщик медицинских услуг выставляет вам счёт на разницу между своей ценой и allowed amount плана.

«Мы принимаем вашу страховку» и «в сети плана»

Важно: «Мы принимаем вашу страховку» — не всегда то же самое, что «Мы входим в сеть вашего конкретного плана». Поставщик медицинских услуг может сотрудничать со страховой компанией, но не входить в сеть каждого плана, который предлагает эта компания.

При проверке спрашивайте о названии вашего конкретного плана, а не только о названии страховой компании. Вы также можете проверить справочник поставщиков вашего плана или позвонить по номеру, указанному на вашей страховой карточке.

Экстренные и другие особые ситуации

Экстренная помощь и некоторая помощь, полученная в учреждениях в сети плана, могут иметь дополнительную защиту от неожиданных счетов за услуги вне сети согласно федеральным правилам. У этой защиты есть определённые условия и исключения. Общую информацию см. на CMS.gov — No Surprises (внешний официальный ресурс).

Пример из жизни: проверка нового специалиста (вымышленный пример)

Анне нужно попасть к специалисту. В офисе ей говорят: «Мы принимаем вашу страховку». Перед визитом Анна проверяет онлайн-справочник поставщиков своего плана и звонит по номеру на страховой карточке, чтобы подтвердить, что специалист входит в сеть её конкретного плана. Она также спрашивает, нужно ли направление (referral) или prior authorization.

Вымышленный пример: слова специалиста «Мы принимаем вашу страховку» не всегда означают, что он входит в сеть конкретного плана медицинского страхования; показаны шаги для проверки статуса сети перед неэкстренным визитом.

Главное

  • Поставщики в сети плана имеют соглашение с вашим конкретным планом; поставщики вне сети — нет.
  • Помощь вне сети плана может стоить дороже или не покрываться — в зависимости от плана.
  • «Мы принимаем вашу страховку» не всегда означает, что поставщик входит в сеть вашего плана.
  • Перед неэкстренной помощью уточните статус сети в вашем плане.

Только образовательная информация. Примеры вымышлены и не описывают какую-либо реальную страховую компанию или план. Условия и требования планов медицинского страхования различаются — всегда проверяйте информацию по официальным документам вашего плана. Прочитать отказ от ответственности.