У мережі плану (in-network) чи поза мережею (out-of-network)
Чому статус надавача медичних послуг щодо мережі може впливати на покриття та витрати.
Багато планів медичного страхування співпрацюють із мережею лікарів, лікарень та інших надавачів медичних послуг. Те, чи входить надавач до мережі вашого плану, може суттєво вплинути на покриття та витрати.
Що таке мережа надавачів медичних послуг (provider network)?
Мережа надавачів медичних послуг — це група лікарів, лікарень, аптек та інших надавачів, які мають угоду з планом медичного страхування про надання покритих послуг за погодженими тарифами.
- Надавачі у мережі плану (in-network) мають угоду з вашим конкретним планом.
- Надавачі поза мережею плану (out-of-network) не мають угоди з вашим конкретним планом.
Можливі відмінності у витратах і покритті
| У мережі плану (in-network) | Поза мережею плану (out-of-network) | |
|---|---|---|
| Спільна оплата витрат | Зазвичай нижча | Часто вища або не покривається — залежно від плану |
| Balance billing (рахунок на різницю) | Як правило, не дозволяється для покритих послуг | У деяких ситуаціях може бути можливим |
| Out-of-pocket maximum | Зазвичай застосовується | Може не застосовуватися або мати окремий ліміт |
Balance billing — це коли надавач медичних послуг виставляє вам рахунок на різницю між своєю ціною та дозволеною планом сумою.
«Ми приймаємо вашу страховку» чи «у мережі плану»
Перевіряючи, питайте про конкретну назву свого плану, а не лише про назву страхової компанії. Ви також можете переглянути довідник надавачів свого плану або зателефонувати за номером, зазначеним на вашій страховій картці.
Невідкладні випадки та інші особливі ситуації
Невідкладна медична допомога та деяка допомога, отримана в закладах мережі плану, можуть мати додатковий захист від неочікуваних рахунків за послуги поза мережею згідно з федеральними правилами. Цей захист має конкретні умови та винятки. Загальну інформацію див. на CMS.gov — No Surprises (зовнішній офіційний ресурс).
Приклад із життя: перевірка нового лікаря-спеціаліста (вигаданий приклад)
Анні потрібно звернутися до лікаря-спеціаліста. У клініці їй кажуть: «Ми приймаємо вашу страховку». Перед візитом Анна переглядає онлайн-довідник надавачів свого плану та телефонує за номером на своїй страховій картці, щоб підтвердити, що спеціаліст входить до мережі її конкретного плану. Вона також запитує, чи потрібне направлення або prior authorization (попередній дозвіл).
Головне
- Надавачі в мережі плану мають угоду з вашим конкретним планом; надавачі поза мережею — не мають.
- Медична допомога поза мережею плану може коштувати більше або взагалі не покриватися — залежно від плану.
- «Ми приймаємо вашу страховку» не завжди означає, що надавач входить до мережі вашого плану.
- Перед отриманням неневідкладної медичної допомоги підтвердьте статус надавача щодо мережі у свого плану.
Лише освітня інформація. Приклади вигадані й не описують жодного реального страховика чи плану. Умови та вимоги планів медичного страхування відрізняються — завжди перевіряйте інформацію за офіційними документами свого плану. Прочитати відмову від відповідальності.