Що таке Out-of-Pocket Maximum (максимальний ліміт застосовних власних витрат)?
Річний ліміт застосовної спільної оплати витрат.
Out-of-pocket maximum допомагає зрозуміти, яку максимальну суму ви можете сплатити в межах спільної оплати за покриті послуги в мережі плану протягом року плану. У цьому модулі пояснюється, що до нього входить і що зазвичай не входить.
Що таке Out-of-Pocket Maximum (максимальний ліміт застосовних власних витрат)?
Out-of-pocket maximum — це річний ліміт застосовної спільної оплати учасника за покриті послуги в мережі плану (in-network). Коли ваша застосовна спільна оплата досягає цього ліміту, план, як правило, оплачує 100% покритих послуг у мережі до кінця року плану.
Що зазвичай зараховується
Залежно від плану до out-of-pocket maximum зазвичай зараховуються:
- Платежі в рахунок deductible
- Copay
- Coinsurance
Вони зараховуються лише за покриті послуги і, як правило, лише за медичну допомогу в мережі плану.
Що зазвичай не зараховується
- Premium, як правило, не зараховується до out-of-pocket maximum.
- Послуги, які план не покриває.
- Медична допомога поза мережею плану або суми понад дозволену планом суму — залежно від плану.
Ліміти з часом змінюються
Ліміти власних витрат для багатьох планів встановлюються в межах діапазонів, які можуть змінюватися з року в рік. Замість того щоб покладатися на загальну цифру, перевірте out-of-pocket maximum, зазначений у документах вашого конкретного плану. Загальну інформацію про чинні правила див. на HealthCare.gov (зовнішній офіційний ресурс).
Приклад із життя: досягнення Out-of-Pocket Maximum (вигаданий приклад)
Вигаданий план медичного страхування Анни має річний out-of-pocket maximum у розмірі $6,000.
Протягом року вона сплачує $2,000 у рахунок свого deductible і ще $4,000 як copay та coinsurance за покриті послуги в мережі плану, які зараховуються до ліміту.
$2,000 + $4,000 = $6,000
Тепер Анна досягла out-of-pocket maximum у розмірі $6,000 за цим вигаданим планом.
До кінця цього року плану план, як правило, оплачує 100% вартості покритих пільг у мережі. Анна й надалі сплачує свій щомісячний premium.
Що це показує: out-of-pocket maximum обмежує, скільки людина сплачує в межах застосовної спільної оплати за покриті пільги в мережі плану протягом року плану. Premium, як правило, не зараховується до цього ліміту.
Головне
- Out-of-pocket maximum — це річний ліміт застосовної спільної оплати за покриті послуги в мережі плану.
- Premium, як правило, не зараховується до цього ліміту.
- Перевірте документи свого конкретного плану, щоб дізнатися свій ліміт і що до нього зараховується.
Лише освітня інформація. Приклади вигадані й не описують жодного реального страховика чи плану. Умови та вимоги планів медичного страхування відрізняються — завжди перевіряйте інформацію за офіційними документами свого плану. Прочитати відмову від відповідальності.