Что такое Out-of-Pocket Maximum (максимальный лимит собственных расходов)?
Годовой лимит применимого участия в расходах.
Out-of-pocket maximum может помочь понять, какую максимальную сумму вы можете заплатить в рамках участия в расходах за покрываемые услуги в сети плана в течение планового года. В этом модуле объясняется, что в него входит и что обычно не входит.
Что такое Out-of-Pocket Maximum (максимальный лимит применимых собственных расходов)?
Out-of-Pocket Maximum — максимальный лимит применимых собственных расходов: годовой лимит применимого участия участника плана в расходах за покрываемые услуги в сети плана (in-network). Когда ваше применимое участие в расходах достигает этого лимита, план, как правило, оплачивает 100% покрываемых услуг в сети плана до конца планового года.
Что обычно засчитывается
В зависимости от плана в out-of-pocket maximum обычно засчитываются:
- Платежи в счёт deductible
- Copay
- Coinsurance
Они засчитываются только за покрываемые услуги и, как правило, только за помощь в сети плана.
Что обычно не засчитывается
- Premium, как правило, не засчитываются в out-of-pocket maximum.
- Услуги, которые план не покрывает.
- Помощь вне сети плана или суммы сверх allowed amount — в зависимости от плана.
Лимиты меняются со временем
Лимиты собственных расходов для многих планов устанавливаются в пределах диапазонов, которые могут меняться из года в год. Вместо того чтобы полагаться на общую цифру, проверьте out-of-pocket maximum, указанный в документах вашего конкретного плана. Общую информацию о действующих правилах см. на HealthCare.gov (внешний официальный ресурс).
Пример из жизни: достижение Out-of-Pocket Maximum (вымышленный пример)
В вымышленном плане медицинского страхования Анны годовой out-of-pocket maximum составляет $6,000.
В течение года она платит $2,000 в счёт deductible и ещё $4,000 в виде copay и coinsurance за покрываемые услуги в сети плана, которые засчитываются в лимит.
$2,000 + $4,000 = $6,000
Теперь Анна достигла out-of-pocket maximum в $6,000 по этому вымышленному плану.
До конца этого планового года план, как правило, оплачивает 100% стоимости покрываемых льгот в сети плана. Анна при этом продолжает платить ежемесячный premium.
Что это показывает: out-of-pocket maximum ограничивает, сколько человек платит в рамках применимого участия в расходах за покрываемые льготы в сети плана в течение планового года. Premium, как правило, в этот лимит не засчитываются.
Главное
- Out-of-pocket maximum — это годовой лимит применимого участия в расходах за покрываемые услуги в сети плана.
- Premium, как правило, не засчитываются в этот лимит.
- Проверьте в документах вашего конкретного плана свой лимит и то, что в него засчитывается.
Только образовательная информация. Примеры вымышлены и не описывают какую-либо реальную страховую компанию или план. Условия и требования планов медицинского страхования различаются — всегда проверяйте информацию по официальным документам вашего плана. Прочитать отказ от ответственности.