¿Qué es el máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket maximum)?
El límite anual de los costos compartidos aplicables.
El máximo de gastos de bolsillo puede ayudarle a entender lo máximo que podría pagar en costos compartidos por servicios cubiertos dentro de la red durante un año del plan. Este módulo explica qué incluye y qué generalmente no incluye.
¿Qué es el máximo de gastos de bolsillo (out-of-pocket maximum)?
El máximo de gastos de bolsillo es un límite anual de los costos compartidos aplicables que paga el afiliado por servicios cubiertos dentro de la red del plan. Una vez que sus costos compartidos aplicables alcanzan este límite, el plan generalmente paga el 100% de los servicios cubiertos dentro de la red durante el resto del año del plan.
Lo que generalmente cuenta
Según el plan, las cantidades que generalmente cuentan para el máximo de gastos de bolsillo incluyen:
- Pagos del deducible
- Copagos
- Coseguro
Estas cantidades cuentan solo para servicios cubiertos y, por lo general, solo para atención dentro de la red.
Lo que generalmente no cuenta
- Las primas generalmente no cuentan para el máximo de gastos de bolsillo.
- Los servicios que el plan no cubre.
- La atención fuera de la red, o las cantidades por encima de la cantidad permitida, según el plan.
Los límites cambian con el tiempo
Los límites de gastos de bolsillo de muchos planes se fijan dentro de rangos que pueden cambiar de un año a otro. En lugar de basarse en una cifra general, consulte el máximo de gastos de bolsillo indicado en los documentos de su plan específico. Para obtener información general sobre las reglas actuales, visite HealthCare.gov (recurso oficial externo).
Ejemplo de la vida real: cómo se alcanza el máximo de gastos de bolsillo (ejemplo ficticio)
El plan médico ficticio de Anna tiene un máximo anual de gastos de bolsillo de $6,000.
Durante el año, paga $2,000 para su deducible y otros $4,000 en copagos y coseguro por servicios cubiertos dentro de la red que cuentan para el límite.
$2,000 + $4,000 = $6,000
Anna ya alcanzó el máximo de gastos de bolsillo de $6,000 según este plan ficticio.
Durante el resto de ese año del plan, el plan generalmente paga el 100% del costo de los beneficios cubiertos dentro de la red. Anna sigue pagando su prima mensual.
Lo que esto muestra: El máximo de gastos de bolsillo limita cuánto paga una persona en costos compartidos aplicables por beneficios cubiertos dentro de la red durante el año del plan. Las primas generalmente no cuentan para este límite.
Puntos clave
- El máximo de gastos de bolsillo es un límite anual de los costos compartidos aplicables por servicios cubiertos dentro de la red.
- Las primas generalmente no cuentan para este límite.
- Consulte los documentos de su plan específico para conocer su límite y lo que cuenta para él.
Solo información educativa. Los ejemplos son ficticios y no describen ninguna aseguradora ni plan reales. Los términos y requisitos de los planes médicos varían; verifique siempre la información en los documentos oficiales de su plan. Lea el aviso legal.